即墨区卫生健康局关于印发

即墨区医疗质量控制中心管理办法的通知

      即卫便笺〔2024〕30号

各卫生院，局直各医疗卫生单位，各民营医疗机构：

现将《即墨区医疗质量控制中心管理办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

青岛市即墨区卫生健康局    

      2024年6月3日       

   （此件公开发布）

即墨区医疗质量控制中心管理办法

第一章  总  则

第一条 为全面提升医疗质量安全管理水平，规范全区医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设及管理，发挥质控中心专业引领作用，根据《青岛市医疗质量控制中心管理办法》（青卫医药字〔2023〕4 号），结合我区实际，制定本办法。

第二条本办法所称质控中心是指由卫生健康行政部门针对特定专业领域，为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条区卫生健康局负责区级质控中心的规划、设置、运行、管理和考核，指导全区开展医疗质量管理和控制工作。区卫生健康局参照本办法和市级质控中心设置，结合实际开展本区质控中心的管理工作。

第二章  设  置

第四条  区卫生健康局原则上要参照市级质控中心职责，对应设置各区级质控中心，细化辖区医疗质量安全管理要求和措施并组织实施。

第五条  区卫生健康局成立“即墨区医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称区质控办公室），设在区卫生健康局医务管理科，承担区级质控中心的综合管理工作。

第六条  各区级质控中心主任由挂靠单位推荐，经区卫生健康局审核同意确定。区级质控中心主任应具备以下条件：

（一）原则上要求正高级或5年以上副高级职称，有较强的业务能力，了解国内本专业领域质控管理工作进展，熟悉全区质控情况；

（二）热爱医疗质量管理工作，有较强的责任感和事业心。熟练掌握本专业设置规范，熟悉医疗质量管理的有关法律、法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，秉公办事，在本专业领域有较高学术地位和威望；

（四）身体健康， 能够胜任工作需要，年龄不超过56周岁；

（五）3年内无重大医疗事故、未受过卫生健康等行政部门的行政处罚；

（六）其他相关条件。

第七条根据质控中心工作开展情况和工作需要，区卫生健康局可以对已设立的质控中心进行撤销、整合、更换挂靠单位或质控中心主任。

第八条  区各质控中心分别设立质控专家组，包括主任1名，副主任不超过3名，秘书1名，成员若干名。区质控办公室设置专门联络员对接各质控中心，负责协调调度相关质控工作。

第九条质控专家组副主任、成员原则上具备本专业副高级以上职称；秘书由质控中心主任从本单位指定，原则上应具备中级以上职称。副主任、成员和秘书的其他任职条件参照本办法第六条，相关成员如有调整应向区质控办公室申请报备。

第三章  职  责

第十条区级质控中心主要职责包括：

（一）根据国家、省、市质控中心工作要求及我区卫生事业发展需要，拟定全区医疗质量安全管理与控制的规划、方案、具体措施；

（二）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求，根据医疗质量安全、管理改进目标，制定本专业领域推进措施及综合策略；

（三）组织开展本专业领域质控培训、质量评价、考核评估、规范化培训、督导检查等质控和管理工作，定期报告全区各医疗机构质控情况，提出改进意见建议和专家组指导推进措施；对疑似违法违规情形及时报告；

（四）建立专业信息资料数据库，收集、汇总、分析和反馈质量管理相关指标数据，定期发布质控工作简讯；

（五）提供疑难、急危重症救治供给能力工作建议；参与全区各医疗卫生机构重点病例质量评价工作；

（六）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，推广国内外先进技术应用；

（七）承担市、区卫生健康行政部门安排的其他工作。

第四章  运  行

第十一条区质控办公室负责各质控中心日常管理及考核。主要包括：

（一）指导区级质控中心完善日常事务管理；

（二）组织区级质控中心修订完善质控计划、工作方案及质控标准等，并督促、协助工作落实；

（三）指导区级质控中心按照青岛市质量控制中心委员会要求填报相关数据；

（四）与市级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制；

（五）根据区域专业及质控发展规划，组织相关区级质控中心对区域内相关专业人员进行培训，参与医疗质量检查、评比、评审等工作；

（六）根据卫生发展规划需要，组织相关区级质控中心开展调研、论证工作，为区卫生健康行政部门决策提供依据；

（七）对区级质控中心工作开展情况进行考核；负责区级质控中心换届、改选、撤并、增设等事务性工作，对挂靠单位调整提出意见建议；

（八）完成市、区卫生健康行政部门安排的其他工作。

第十二条各区级质控中心应当建立工作例会、专家管理、经费管理、考核评价等管理制度并组织实施。

第十三条  各区级质控中心至少每半年召开一次专家组会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务，部署质控工作安排，交流质控工作经验。

第十四条  各区级质控中心每年至少开展1次质控标准修订、2次督导检查、3次质控培训，对质控结果较差的医疗卫生机构实行“一对一”帮扶措施。

每次督导检查要向质控对象进行书面反馈，形成书面质控报告。

各区级质控中心届内对所开展的质控工作资料进行保存留档，作为工作总结、督导依据；换届后全量资料一并纳入移交。

第十五条各区级质控中心每年对全年工作开展情况及成效形成书面工作总结，并提交下一年度工作计划，工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定。质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向区卫生健康行政部门报告。

第十六条各区级质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。质控中心应当在规定范围内使用数据资源，使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源。

第十七条 未经卫生健康行政部门同意，区级质控中心不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、验收，不得利用质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广活动以及开展与质控无关的工作。

第十八条区级质控中心挂靠单位要对质控中心工作给予大力支持，保障必要的人员、日常工作开展、设施设备和工作场所运行等所需合理经费。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门年度预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第十九条各区级质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动；

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作；

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单

位、个人收费的营利性活动；

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件；

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十条区级质控中心专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以质控专家组和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第五章  管  理

第二十一条区卫生健康局每年度对区级质控中心工作开展情况进行考核（考核标准见附件），考核结果分为优秀、良好、合格和不合格 4 个等次。

在管理周期内连续获得年度优秀等次的区级质控中心主任将作为重点学科人才推荐，鼓励挂靠单位在晋升、评聘上给予加分。对区级质控中心年度考核不合格等次的质控中心主任采取约谈等措施。

第二十二条区卫生健康局根据年度考核结果，按照 4 年一个管理周期对区级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不作调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内 2 次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内出现以下情形之一的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不参与本轮遴选：

1.管理周期内发生 2 次年度考核不合格的；

2.未完成年度重点工作任务、不提交质控报告和量化考核成绩；

3.挂靠单位本专业发生重大医疗事故或质量管理重大事件的。

第二十三条 各区级质控中心主任每届任期4年，任期内如因工作调整、年龄身体等原因不能承担工作的，可由挂靠单位重新推荐，经区卫生健康局同意后更换人选。如挂靠单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担相应工作任务的，重新遴选挂靠单位。

各区级质控专家组调整周期为4年。区级质控中心解除挂靠关系后，相应专家组同时解散，由调整后的区级质控中心主任重新推荐改选。

第二十四条  各区级质控中心出现第十九条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位4年内不参与相应专业及新成立专业质控中心的遴选。

第二十五条  各区级质控中心应当加强对本中心专家组成员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第二十六条  各区级质控中心专家组成员出现第二十条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家组并由挂靠单位依法依规予以处理。

第二十七条医疗卫生机构应支持质控中心开展工作，按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心指导，持续改进医疗质量，对质控工作不配合的将在年终高质量发展考核中扣除相应分数。

第二十八条质控结果作为医疗卫生机构科室标准化建设、医院评审、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先选优的必备条件，是医疗卫生机构和领导班子绩效、评审、评价、考核等工作的重要参考依据。

第六章  附  则

第二十九条本办法由青岛市即墨区卫生健康局负责解释。

第三十条本办法自下发之日起施行。

附件：即墨区区级质控中心考核标准